FICHE INDIVIDUELLE DE POLICE / POLICE FORM

La présente fiche est à remplir en application de l’article R. 611-42 du code de
l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile.
This registration form must be completed pursuant the article R. 611-42 of Code of Entry and Stay of
Aliens and of the Right of Asylum

NOM / Name

Prénoms / First Name

Date de naissance / Date of birth

Lieu de naissance / Place of birth

Nationalité / Nationality

Domicile habituel / Permanent address

Numéro de téléphone mobile / Mobile number

Adresse électronique / e-mail address

Date d’arrivée au sein de l’établissement et date de départ prévue :
Date of arrival at the establishment and intended date of departure/

Date / signature
Signature / Signature

Conformément à la loi « informatique et libertés » n° 78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit
d’accès et de rectification à vos données personnelles, en contactant le responsable de votre établissement d’hébergement.
In accordance with the 6th January 1978 Law on Information technologies and civil liberties, you have
the right to access, rectify, modify and delete all data concerning you by contacting the manager of the
establishment providing you accommodation.